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申請書ダウンロード
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申請書一覧

申請書・記入例のアイコンをクリックしていただくと、届け出・申請用紙、記入例が表示されます。用紙を印刷し、記入、捺印後提出してください(画面上からの入力も可能です)。なお、用紙の印刷や記入例の閲覧には Acrobat Readerが必要です。お持ちでない場合は、下記のアイコンをクリックしてダウンロードしてください。

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届け出は事由発生から原則5日以内に

健康保険組合への届け出は、変更事由の発生時から速やかに行ってください。
原則、各会社の人事担当部門にご提出ください。

保険証・適用に関する書式(保険証や扶養家族に関する書式)

申請書名をクリックすると、申請内容の詳細や添付書類などが確認できます。

被扶養者の新規申請や削除手続きに必要な書類は、ここにある申請書だけではありませんので、
必ず申請書名をクリックして詳細を確認の上、お手続きください。

申請書名申請書記入例こんなときに
健康保険被扶養者(異動)届被扶養者を追加する(必須)
被扶養者認定対象者状況届被扶養者を追加する(該当者のみ)
直接的必要経費申告書(自営業者の方)被扶養者を追加する(該当者のみ)
生活費申告書被扶養者を追加する(該当者のみ)
雇用保険(失業給付)不受給確認書被扶養者を追加する(該当者のみ)
健康保険被扶養者(異動)届被扶養者を削除する(必須)
健康保険被保険者証再交付申請書保険証をなくした、破損した(保険証の再交付を申請する場合)
健康保険被保険者証返納不能届保険証をなくした、破損した(保険証の再交付が不要の場合)
健康保険任意継続被保険者資格取得申請書会社を退職後、任意継続被保険者になる
(任意継続被保険者用)
健康保険届出事項変更(訂正)届
任意継続被保険者の届出事項に変更があった
健康保険任意継続被保険者資格喪失申請書任意継続被保険者の資格を失う
国民年金第3号被保険者 資格喪失 等 届

給付・請求に関する書式(高額療養費や立替払いなど、医療費に関する書式)

申請書名をクリックすると、申請内容の詳細や添付書類などが確認できます。

被扶養者の新規申請や削除手続きに必要な書類は、ここにある申請書だけではありませんので、
必ず申請書名をクリックして詳細を確認の上、お手続きください。

申請書名申請書記入例こんなときに
健康保険限度額適用認定申請書医療費の窓口負担を限度額までにとどめたい
療養費支給申請書(自費診療用)医療費の立て替え払いをした
療養費支給申請書(装具用)医療費の立て替え払いをした
療養費支給申請書(はり・きゅう用)
療養費支給申請書(あんま・マッサージ・指圧用)
往療状況確認書
移送費申請書治療のため患者を移送した
海外療養費支給申請書海外で受診した
診療内容明細書・領収明細書・国際疾病分類表(医科用)海外で受診した
診療内容明細書・領収明細書・国際疾病分類表(歯科用)海外で受診した
出産育児一時金請求書(受取代理用)(被保険者)出産(受取代理制度を利用する場合)
出産育児一時金請求書(受取代理用)(家族)出産(受取代理制度を利用する場合)
出産育児一時金請求書(被保険者)出産(直接支払制度・受取代理制度を利用しない場合)
出産育児一時金請求書(家族)出産(直接支払制度・受取代理制度を利用しない場合)
出産手当金請求書出産のために会社を休む
傷病手当金・傷病手当金付加金請求書病気やけがで会社を休んだ
埋葬料(費)請求書(被保険者)死亡した
埋葬料(費)請求書(家族)死亡した
高額療養費(外来年間合算)支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
医療費のお知らせWebサービス
仮ユーザーID・仮パスワード再発行申請書
ユーザーIDを忘れた (提出先:健康保険組合)

<パスワードだけ分からない(ユーザーIDは分かる)場合は>
医療費のお知らせWebログイン画面の「パスワードを忘れた方はこちら」をクリックし、ユーザーIDと、事前に登録したメールアドレスを入力してください。メールアドレスに仮パスワードが届きます。
※事前にメールアドレスを登録していない場合は申請書をご提出ください。

第三者行為に関する書式(交通事故など、第三者が絡む医療費に関する書式)

申請書名をクリックすると、申請内容の詳細や添付書類などが確認できます。

被扶養者の新規申請や削除手続きに必要な書類は、ここにある申請書だけではありませんので、
必ず申請書名をクリックして詳細を確認の上、お手続きください。

申請書名申請書記入例こんなときに
第三者行為による傷病届事故にあった
(第三者行為)念書事故にあった
(第三者行為)誓約書事故にあった
(第三者行為)事故発生状況報告書事故にあった
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